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舉報違法違規(guī)使用醫(yī)保基金最高獎20萬元

廣西獎勵細則從舉報條件、標準等方面作出規(guī)定鼓勵舉報　　

南寧云—南寧晚報訊（記者 彭媛媛 實習生 郭金露）近日，自治區(qū)醫(yī)療保障局、自治區(qū)財政廳聯(lián)合印發(fā)《廣西違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法實施細則》（以下簡稱《實施細則》），從舉報獎勵具體條件、標準，細化獎勵發(fā)放程序及期限等方面作出規(guī)定，鼓勵廣大人民群眾積極舉報、打擊違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為，共同維護醫(yī)療保障基金安全。

近年來，廣西醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作持續(xù)深入推進，自治區(qū)醫(yī)保局會同財政廳根據(jù)相關法律法規(guī)，結合廣西舉報獎勵工作實際情況，對原《實施細則》進行了修訂，從舉報獎勵制度的適用范圍以及獎勵的條件、標準、程序等方面做出規(guī)定，并對獎勵辦法進行了修訂和增補。

其中，《實施細則》明確了自然人（以下稱舉報人）向醫(yī)療保障行政部門反映涉嫌違法違規(guī)使用基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金行為并提供相關線索，經(jīng)查證屬實應予獎勵的，適用本《實施細則》。

在獎勵標準方面，規(guī)定“醫(yī)療保障行政部門對符合獎勵條件的舉報人按照案值的一定比例給予一次性資金獎勵，最高不超過20萬元，最低不少于200元”，同時對案值的定義及認定進行了規(guī)定；細化了舉報獎勵標準，增加“舉報線索移交公安、司法、紀檢監(jiān)察、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)督等部門的，按照移交前查實的案值進行獎勵”；根據(jù)現(xiàn)實中內(nèi)部人員舉報線索更具體明確的實際，增加對內(nèi)部人員、原內(nèi)部人員和競爭機構及其工作人員舉報適當提高獎勵標準的規(guī)定；對多人、多次舉報獎勵發(fā)放規(guī)則進行了明確。

在舉報獎勵程序方面，細化了獎勵發(fā)放程序及發(fā)放期限，要求負責發(fā)放舉報獎勵的醫(yī)療保障行政部門在舉報獎勵金額審定后的5個工作日內(nèi)通知舉報人；規(guī)定了獎勵領取程序、條件，同時還明確醫(yī)療保障行政部門有權收回通過偽造材料、隱瞞事實等方式騙取，或者存在其他不符合領取獎勵條件而領取的舉報獎勵，并依法追究相關人員責任。

此外，《實施細則》還明確舉報人為醫(yī)療保障部門工作人員或者受醫(yī)療保障部門委托履行基金監(jiān)管職責的第三方機構工作人員，以及違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為人主動供述本人及其同案人員的違法違規(guī)事實，或者在被調(diào)查處理期間檢舉揭發(fā)其他違法違規(guī)行為的，不適用本辦法。

據(jù)悉，2019年以來，廣西各級醫(yī)保部門先后獎勵舉報人189人次，發(fā)放舉報獎勵57.01萬元，并連續(xù)兩年出現(xiàn)單人次獲最高獎勵10萬元，根據(jù)相關群眾舉報線索查實并追回醫(yī)保違規(guī)金額1000余萬元。

權威解答

1.舉報人向醫(yī)保經(jīng)辦機構舉報是否可獲得獎勵？

在實際工作中，舉報人可能無法準確區(qū)分醫(yī)保行政部門和醫(yī)保經(jīng)辦機構，所以存在直接向醫(yī)保經(jīng)辦機構舉報的情況。這種情況下，如果醫(yī)保行政部門已委托醫(yī)保經(jīng)辦機構組織開展舉報處理工作，醫(yī)保經(jīng)辦機構應該按照相關流程處理舉報；如果醫(yī)保行政部門未委托醫(yī)保經(jīng)辦機構組織開展舉報處理工作，醫(yī)保經(jīng)辦機構應該引導舉報人向醫(yī)保行政部門舉報,或者向醫(yī)保行政部門移交相關舉報材料。因此，舉報人向醫(yī)保經(jīng)辦機構舉報符合領取獎勵的基本條件。

2.社會監(jiān)督員舉報是否可獲得獎勵？

《國務院辦公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》和《廣西壯族自治區(qū)人民政府辦公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實施意見》均指出，建立醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)督員制度，聘請人大代表、政協(xié)委員、群眾和新聞媒體代表等擔任社會監(jiān)督員，對定點醫(yī)藥機構、經(jīng)辦機構、參保人員等進行廣泛深入監(jiān)督。從目前規(guī)定看，社會監(jiān)督員符合領取獎勵的基本條件。

編輯：覃鳳妮

責任編輯：羅寧

值班編審：黃登

（作者：彭媛媛 郭金露)

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